Cadastro de Paciente

*Esse cadastro é provisório e válido até dia 31/08/2021, para que seu cadastro se torne definitivo, você deverá apresentar os seguintes documentos na UNIDADE DE SAÚDE mais próxima: °Cartão do SUS, °Documento de Identidade, °Comprovante de residência, em caso de residir em imóvel alugado que não esteja em nome do usuário, cônjuge, apresentar contrato de locação ou declaração da imobiliária, em caso de morar em residência de parentes sem comprovação de aluguel, apresentar a declaração de residência com firma reconhecida.

DOCUMENTOS

CPF (*)

Cartão nacional de saúde (CNS) (*)

DADOS PESSOAIS

Nome completo do paciente (*) (sem abreviações)

Nome social do paciente

Nome da mãe (*) (sem abreviações)

Nome do pai (*) (sem abreviações)

Sexo (*)

Data de nascimento (*)

Estado civil (*)

Raça/Cor (*)

Escolaridade

É o responsável familiar? (*)

Unidade mais próxima (*)

Possui plano de saúde privado? (*)

ENDEREÇO

Tipo logradouro (*)

Descrição logradouro (*)

Bairro (*)

CEP (*)

Número (*)

Complemento

Zona (*)

Município residência (*)

UF (*)

CONTATOS

Telefone celular (*)

Telefone residencial

Telefone recado

E-mail

CONDIÇÕES DE MORADIA

Situação do imóvel (*)

Tipo de domicílio

Tipo de acesso

Material predominante

Energia elétrica

Abastecimento de água

Tratamento de água

Destino do lixo

Escoamento sanitário

CONDIÇÕES DE SAÚDE

É fumante? (*)

Usa álcool? (*)

Usa outras drogas? (*)

É hipertenso? (*)

É diabético? (*)